導語：藥品費用正成為中高端醫(yī)療險的“成本巨獸”，占比高達40%-60%，傳統(tǒng)保險模式已無法滿足市場需求。
“在中高端醫(yī)療險的賠付結(jié)構中，藥品費用占比正逐年攀升，某些高頻理賠案例中甚至達到40%-60%，而保險公司卻缺乏對藥品供應鏈的話語權。”壹樹健康創(chuàng)始人兼CEO宋怡然在2026年分子保險科技節(jié)上發(fā)表主題分享時直言。
面對這一行業(yè)痛點，宋怡然提出了從“金融賠付”到“管理式供應”的轉(zhuǎn)型路徑。
01 成本危機：中高端醫(yī)療險的隱形成本巨獸
藥品費用已成為侵蝕中高端醫(yī)療險產(chǎn)品健康度的首要因素。當前商業(yè)模式存在明顯缺陷：醫(yī)生開藥、藥房定價，保險機構只能在理賠端被動接受，形成了典型的“提款機”困境。
商保目前多為單純資金賠付，缺乏藥品目錄管理與專業(yè)干預，導致賠付分散、效率低下。由于缺乏引導機制，用戶往往傾向于選擇“最貴”而非“最對”的藥，造成保費無效損耗。
更嚴重的是，缺乏“管理”的賠付模式極易吸引逆選擇風險，長此以往將導致賠付率擊穿，影響產(chǎn)品可持續(xù)性。
02 范式轉(zhuǎn)變：從支付方到供應組織者
宋怡然指出，保險不應再是“一張事后報銷的支票”，而應轉(zhuǎn)型為“一套前置管理的供應體系”。
這一轉(zhuǎn)變的核心是從傳統(tǒng)“金融賠付”模式邁向以“管理式醫(yī)療”為核心的主動管理模式。
這一轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在三個核心維度：
● 風險減量：通過循證醫(yī)學引導更精準的臨床路徑，從源頭降低疾病發(fā)生率、延緩疾病進展；
● 成本管控：通過深度介入供應鏈談判與臨床管理，引導合理醫(yī)療，獲取更優(yōu)價格；
● 體驗優(yōu)化：通過商保直付、送藥上門等一體化服務，打造無摩擦的客戶體驗；
03 中美對比：精細化分層與閉環(huán)管理
如何升級、向何處升級？宋怡然深度對比了中美“藥險”邏輯的差異，在異同中抽絲剝繭，探尋深度重塑藥險價值的轉(zhuǎn)型路徑。
美國藥品管理體系已形成系統(tǒng)化的四大層級，其核心目標是通過精密的分層設計，在控制總成本、確保體系可持續(xù)的同時，為不同需求與支付能力的患者提供匹配的價值：
1.首選通用藥：通過設定極低的自付額，鼓勵使用低成本仿制藥，為用戶提供廣泛、可負擔的基礎用藥保障，并鼓勵使用仿制藥以優(yōu)化整體醫(yī)療資源。
2.首選品牌藥：其核心是 “定額支付”，患者自付金額固定且可控。保險公司通過市場化談判獲取藥企折扣，使患者在承擔合理自付額的同時，能用上療效確切的專利藥，在品質(zhì)與成本間取得平衡。
3.非首選品牌藥：采用“比例支付”，使患者自付額與藥價直接掛鉤，藥價越高、自負越多。結(jié)合“階梯療法”（需先使用低成本藥物），引導優(yōu)先選擇性價比更高的治療，避免不必要的昂貴用藥。
4.特藥：針對抗癌藥、罕見病藥等高值藥品，在確保必要患者可及的同時，通過嚴格的自付比例、數(shù)量限制及渠道管理，防范濫用與浪費，保障資金池的可持續(xù)性。
“美國不是靠‘不讓進’目錄來控制成本，而是靠‘分層管理’——將患者需求、藥品定價與渠道選擇共同引導至可控區(qū)間，實現(xiàn)醫(yī)療價值、患者可及性與成本可持續(xù)之間的平衡。”宋怡然強調(diào)。
反觀中國，商業(yè)健康險市場已形成基于“保障力度”的階梯式分層體系，從底層的惠民保、百萬醫(yī)療險，到塔尖的中高端醫(yī)療險，覆蓋藥品數(shù)量從不足百種到無限制。然而，在藥品目錄內(nèi)部的精細化管理、臨床路徑引導及供應鏈協(xié)同上仍有巨大提升空間。未來發(fā)展的核心將聚焦在，如何借鑒分層管理思想，基于保險分層對藥品目錄進行更精細化、動態(tài)化的臨床價值管理，以科學匹配不同支付能力人群的用藥需求，構建可持續(xù)的藥險融合生態(tài)。
04 四大路徑：在中國落地“管理式供應”
基于國際經(jīng)驗與中國市場實際，宋怡然分享了壹樹健康背靠國藥控股生態(tài)構建的四大行動路徑：
● 目錄設計：從“全覆蓋”轉(zhuǎn)向“臨床價值導向的動態(tài)管理”，建立涵蓋創(chuàng)新特藥、高品質(zhì)慢病藥、生活質(zhì)量類藥物的三層體系。
● 保險控費：從“事后審核”轉(zhuǎn)向“前置臨床干預與供應鏈溢價”。通過PA前置授權系統(tǒng)減少10%-15%不合理支出；通過整合保司需求形成“商保集采”訂單包，憑借規(guī)模優(yōu)勢談判獲取專項折扣。
● 供應創(chuàng)新：打造“商保分倉直發(fā)+DTP藥房集群+O2O網(wǎng)絡布局”三位一體的供應體系。依托國藥控股物流網(wǎng)絡設立商保專用分倉，實現(xiàn)20萬+藥品SKU 24小時極速直達；整合1,500+DTP藥房完成服務閉環(huán)；接入頭部連鎖藥店實現(xiàn)100%數(shù)字化購藥體驗。
● 患者管理：從“結(jié)案結(jié)算”升級為“全病程依從性干預”。通過數(shù)字化平臺對慢病和特藥客戶進行用藥隨訪，并由臨床藥師團隊提供藥物警示管理。
05 行業(yè)影響：從產(chǎn)品競爭邁向生態(tài)競爭
業(yè)內(nèi)專家認為，“管理式供應”理念的實踐，標志著健康險競爭維度從簡單的產(chǎn)品條款轉(zhuǎn)向供應鏈整合與服務生態(tài)的構建。一位與會保險公司負責人表示：“當前保險業(yè)正從‘金融支付’向‘健康管理’轉(zhuǎn)型，壹樹健康提供的路徑具有實踐指導意義。未來中高端醫(yī)療險的可持續(xù)性，將高度依賴于對藥品成本的控制能力和對患者健康結(jié)果的提升能力。” 隨著保險機構、醫(yī)藥供應鏈與醫(yī)療服務方深度協(xié)同，未來，中國健康保險市場將迎來深刻變革，“管理式供應”或成行業(yè)主流趨勢和核心競爭力所在。
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